Tarif Pelayanan Puskesmas Sumpiuh I
TARIF PELAYANAN PUSKESMAS SUMPIUH I
Tarif Pelayanan Puskesmas Sumpiuh I ditetapkan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 1 Tahun 2024 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
https://drive.google.com/file/d/1db6bimEoyH6gBBBKzL-sJzD60gYFf-Zt/view?usp=share_link
A. PELAYANAN RAWAT JALAN
| No. | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1 | Pemeriksaan Kesehatan Dasar | 10.000 |
Per Pemeriksaan |
| a) Pemeriksaan Umum | |||
| b) Pemeriksaan Gigi | |||
| c) Pemeriksaan KIA-KB | |||
| 2 | Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk sekolah/mencari pekerjaan | 15.000 | Per Pemeriksaan |
| 3 | Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk calon pengantin | 15.000 | Per Pemeriksaan |
| 4 | Konsultasi Sanitasi/Kesehatan Lainnya | 10.000 | Per Pemeriksaan |
Keterangan: Pelayanan di Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling sama dengan di Puskesmas sesuai jenis pelayanan dan tindakan
B. PELAYANAN GAWAT DARURAT
| No. | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. | Pemeriksaan | 10.000 | Per Pemeriksaan |
| 2. | Pemasangan Infus | 25.000 | Per Tindakan |
| Pemasangan Infus di luar jam kerja | 30.000 | Per Tindakan | |
| 3. | Ganti Perban | ||
| Ukuran < 10 cm | 15.000 | Per Tindakan | |
| Ukuran 10-20 cm | 20.000 | Per Tindakan | |
| Ukuran > 20 cm atau Luka Gangren | 30.000 | Per Tindakan | |
| Penanganan di luar jam kerja | 35.000 | Per Tindakan | |
| 4. | Stabilisasi pra rujukan (paket) | 175.000 | Per Paket |
| Penanganan di luar jam kerja | 190.000 | Per Paket | |
| 5 . | Pemasangan Kateter Urine | 50.000 | Per Tindakan |
| Penanganan di luar jam kerja | 55.000 | Per Tindakan |
C. PELAYANAN HOME CARE
| No. | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. | Kunjungan Home Care | ||
| a. Perawat/bidan/tenaga penunjang medik | 35.000 | Per Kunjungan | |
| b. Dokter umum | 45.000 | Per Kunjungan | |
| c. Dokter gigi | 45.000 | Per Kunjungan | |
| 2. | Tindakan | ||
| a. Perawat/bidan/tenaga penunjang medik | |||
| Medikasi luka | 25.000 | Per tindakan | |
| b. Dokter umum | |||
| Pemeriksaan | 30.000 | Per pemeriksaan | |
| Circumsisi | 600.000 | Per tindakan | |
D. PELAYANAN RAWAT INAP
| No. | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. | Paket Rawat Inap | 200.000 | Per hari |
| 2. | Visite/Konsultasi dokter umum | 20.000 | Per visite |
| 3. | Asuhan Keperawatan | 25.000 | Per tindakan |
| 4. | Visite gizi, sanitasi, kefarmasian atau kesehatan lainnya | 25.000 | Per visite |
| 5. | Asuhan Kebidanan | 25.000 | Per tindakan |
E. PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
| No. | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. | Pelayanan ANC/PNC Terpadu | 10.000 | Per tindakan |
| 2. | Persalinan pervaginam normal oleh bidan | 700.000 | Per tindakan |
| 3. | Persalinan pervaginam normal oleh dokter | 800.000 | Per tindakan |
| 4. | Penanganan persalinan dengan komplikasi | 950.000 | Per tindakan |
| 5. | Pelayanan tindakan paska persalinan seperti placenta manual | 200.000 | Per tindakan |
| 6. | Inkubator | 120.000 | Per hari |
| 7. | Oksigen headbox | 10.000 | Per jam |
| 8. | Tindik | 20.000 | Per tindakan |
| 9. | Perawatan neonatus | 25.000 | Per hari |
| 10. | Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal | 150.000 | Per tindakan |
| 11. | Penanganan komplikasi KB paska persalinan | 125.000 | Per tindakan |
| 12. | Pelayanan KB | ||
| a. Pasang Spiral | 100.000 | Per tindakan | |
| b. Bongkar Spiral | 70.000 | Per tindakan | |
| c. Pasang Implant | 50.000 | Per tindakan | |
| d. Bongkar Implant | 50.000 | Per tindakan | |
| e. Suntik KB | 25.000 | Per tindakan | |
F. PELAYANAN GIZI
| No. | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. | Konsultasi Gizi | 10.000 | Per tindakan |
G. PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI
| No. | Jenis Pelayanan | Jumlah (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. |
Pemeriksaan dan pemantauan kesehatan haji | ||
| a. Pemeriksaan umum | 10.000 | Per pemeriksaan | |
| b. Test kejiwaan | 15.000 | Per pemeriksaan | |
|
c. Test kebugaran Walk Test (6 menit walking test) atau Rockport test |
15.000 | Per pemeriksaan | |
Keterangan:
Di luar pemeriksaan penunjang medis
H. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
| No. | Jenis Pelayanan | Jumlah (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. | Konsultasi Kesehatan Tradisional | 10.000 | Per tindakan |
| 2. | Akupresur | 40.000 | Per tindakan |
| 3. | Akupuntur tindakan kecil | 100.000 | Per tindakan |
| 4. | Akupuntur tindakan sedang | 150.000 | Per tindakan |
| 5. | Pijat Bayi | 40.000 | Per tindakan |
I. PELAYANAN YANG MEMERLUKAN TINDAKAN
| No. | Jenis Tindakan Medis | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1 | Pelayanan IVA/IMS | ||
| a. Pemeriksaan IMS | 30.000 | Per pemeriksaan | |
| b. Pemeriksaan IVA | 30.000 | Per pemeriksaan | |
| c. Tindakan koagulasi pra kanker | 400.000 | Per pemeriksaan | |
| 2 | Biaya Operasi Kecil (Bedah Minor) | ||
| a. Lipoma kecil diameter < 5 cm, atero | 30.000 | Per tindakan | |
| b. Lipoma sedang diameter 5-10 cm | 40.000 | Per tindakan | |
| c. Lipoma besar diameter >10 cm | 50.000 | Per tindakan | |
| d. Vercusa simple/cuplak | 50.000 | Per tindakan | |
| e. Fiksasi Fraktur Tertutup/Patah Tulang Tangan | 25.000 | Per tindakan | |
| f. Fiksasi Fraktur Tertutup/Patah Tulang Kaki | 50.000 | Per tindakan | |
| g. Circumsisi | 600.000 | Per tindakan | |
| h. Kista dermoid kecil/gelembung kecil < 5 cm | 25.000 | Per tindakan | |
| i. Kista dermoid sedang > 5 cm | 40.000 | Per tindakan | |
| j. Veruca multiple | 50.000 | Per tindakan | |
| k. Ekstraksi kuku (1 kuku) | 30.000 | Per tindakan | |
| l. Ekstraksi corpus alineum | 30.000 | Per tindakan | |
| m. Eksisi | 30.000 | Per tindakan | |
| n. Incisi | 25.000 | Per tindakan | |
| o. Hecting 1-5 | 15.000 | Per tindakan | |
| p. Hecting 6-10 | 30.000 | Per tindakan | |
| q. Hecting >10 | 50.000 | Per tindakan | |
| r. Visum | 25.000 | Per tindakan |
J. PELAYANAN TINDAKAN GIGI
| No. | Jenis Tindakan Medis | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. | Scaling per rahang | 50.000 | Per tindakan |
| 2. |
Extracio (Pencabutan) | ||
| a. Gigi susu tanpa injeksi | 10.000 | Per tindakan | |
| b. Gigi susu dengan injeksi | 20.000 | ||
| c. Gigi susu dengan injeksi (Cytojet) | 35.000 | ||
| d. Gigi tetap tanpa penyakit (penyulit) | 35.000 | ||
| e. Gigi dengan penyakit/komplikasi | 50.000 | ||
| f. Operasi gigi miring/impacted | 100.000 | ||
| 3. | Konservasi/Penambalan | ||
| a. Sementara | 15.000 | Per tindakan | |
| b. Tetap per lubang | 30.000 | ||
| c. Penambalan dengan sinar | 50.000 | ||
| d. Penambalan Composite | 100.000 | ||
| e. Penambalan FUJI/ART | 50.000 | ||
| f. Trepanasi/Open Bur | 10.000 | ||
| d. Pengobatan syaraf/Devitalisasi pulpa | 35.000 | ||
| e. Perawatan syaraf | 35.000 | ||
| f. Insisi abses tanpa injeksi | 40.000 | ||
| g. Insisi abses dengan injeksi | 50.000 | ||
| 4. | Prostodonsi (Pembuatan Gigi Palsu) | ||
| a. Gigi Pertama | 220.000 | ||
| b. Pertambahan Tiap Gigi | 100.000 |
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
| No. | Pemeriksaan | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. |
HEMATOLOGI | ||
| a. Hemoglobin | 20.000 | Per pemeriksaan | |
| b. Eritrosit | 20.000 | ||
| c. Leukosit | 20.000 | ||
| d. Trombosit | 24.000 | ||
| e. Hitung jenis | 30.000 | ||
| f. Gambaran darah tepi | 35.000 | ||
| g. Laju Endap Darah (LED) | 20.000 | ||
| h. Waktu Perdarahan (BT) | 15.000 | ||
| i. Waktu Pembekuan (CT) | 15.000 | ||
| j. Golongan darah | 10.000 | ||
| k. Hematokrit | 20.000 | ||
| 1) Darah lengkap otomatis 3 diff | 68.000 | ||
| 2) Darah lengkap otomatis 5 diff | 80.000 | ||
| m. Rhesus faktor | 10.000 | ||
| n. Retikulosit | 15.000 | ||
| o. Malaria | 20.000 | ||
| 2. | KIMIA DARAH | ||
| a. Bilirubin total | 25.000 | Per pemeriksaan | |
| b. Bilirubin direk | 25.000 | ||
| c. Bilirubin indirek | 25.000 | ||
| d. Alkali phospat | 25.000 | ||
| e. Protein total | 25.000 | ||
| f. Albumin | 25.000 | ||
| g. Globulin | 25.000 | ||
| -SGOT | 25.000 | ||
| -SGPT | 25.000 | ||
| h. Gama GT | 50.000 | ||
| i. Ureum darah | 50.000 | ||
| j. Kreatinin darah | 50.000 | ||
| k. Asam urat darah | 50.000 | ||
| l. Asam urat (stick) | 20.000 | ||
| m. Glukosa darah | 50.000 | ||
| n. Glukosa stick | 20.000 | ||
| o. Hb A1C | 100.000 | ||
| p. Cholesterol total | 40.000 | ||
| q. Trigliserida | 50.000 | ||
| r. Cholesterol HDL | 50.000 | ||
| s. Cholesterol LDL | 50.000 | ||
| t. Lipase | 60.000 | ||
| u. Amylase | 60.000 | ||
| v. Kalium | 50.000 | ||
| 3. | IMUNOLOGI DAN SEROLOGI | ||
| a. HbsAg | 50.000 | Per pemeriksaan | |
| b. Anti Hbs | 50.000 | ||
| c. HIV | 50.000 | ||
| d. Tes kehamilan | 15.000 | ||
| e. VDRL | 40.000 | ||
| f. TPHA | 40.000 | ||
| g. Widal | 35.000 | ||
| h. Anti HCV Elisa | 55.000 | ||
| i. Anti HIV Elisa | 55.000 | ||
| j. DBD (Ig G + Ig M) | 85.000 | ||
| k. DBD Ns 1 | 105.000 | ||
| l. Rapid tes leptospirosis | 55.000 | ||
| m. Malaria Manual | 60.000 | ||
| 4. | KIMIA KLINIK (URINALISA) | ||
| a. Berat jenis urine | 10.000 | Per pemeriksaan | |
| b. Bilirubin urine | 45.000 | ||
| c. Fisik (Volume, Bau, Warna) | 10.000 | ||
| d. Glucose urine | 10.000 | ||
| e. Protein urine | 10.000 | ||
| f. pH urine | 10.000 | ||
| g. Sedimen urine | 40.000 | ||
| h. Test bensidin | 20.000 | ||
| i. Urine rutin | 20.000 | ||
| j. Urine lengkap | 40.000 | ||
| k. Urobilin | 25.000 | ||
| l. Urobilinogen | 20.000 | ||
| 5. | MIKROBIOLOGI | ||
| a. Trichomonas | 15.000 | Per pemeriksaan | |
| b. Jamur | 15.000 | ||
| c. Mikrofilaria | 40.000 | ||
| d. Pemeriksaan telur cacing | 15.000 | ||
| e. Plasmodium sp | 40.000 | ||
| f. BTA | 30.000 | ||
| g. GO | 20.000 | ||
| h. Gram | 40.000 | ||
| i. Diphteri | 20.000 | ||
| 6. | PEMERIKSAAN NARKOBA | ||
| a. 3 Parameter | 60.000 | Per pemeriksaan | |
| b. 5 Parameter | 65.000 | ||
| c. 6 Parameter | 75.000 |
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
| No. | Pemeriksaan | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. | EKG | 50.000 | Per pemeriksaan |
| 2. | USG | ||
| a. USG Tanpa Cetak | 75.000 | Per pemeriksaan | |
| b. Cetak USG per lembar | 15.000 | Per pemeriksaan | |
| 3. | Spirometri | 45.000 | Per pemeriksaan |
| 4. | Oksigenasi | 10.000 | Per jam |
| 5. |
Nebulizer | ||
| a. Nebulizer 1 jenis obat | 40.000 | Per pemeriksaan | |
| b. Nebulizer 2 jenis obat | 50.000 | Per pemeriksaan | |
| 5 | Resusitasi cardiopulmoner | 40.000 | Per pemeriksaan |
| 6 | Suction lendir | 20.000 | Per pemeriksaan |
M. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN/TENAGA KESEHATAN LAINNYA
| No. | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) | Satuan |
| (1) | (2) | (3) | (4) |
| 1. | Pengantaran menggunakan Ambulance | ||
| Pendambingan Perawat/Bidan | |||
| a. Dalam Kota | |||
| <8 jam | 35.000 | Per pendamping | |
| >8 jam | 150.000 | Per pendamping | |
| 3. | b. Luar Kota | 2.000 | Per km/pendamping/hari (disesuaikan dengan SSH Kab. Banyumas |
.